Den Fehlern auf der Spur
Giuliani, F.; Staudacher, D.; Meier, T.; Münzer, A.; Horvath, E.; · Krankenpflege Soins Infirmiers, Solothurn · 2018 · Heft 3 · S. 22 bis 25
Bibliografische Angaben
Zusammenfassung
«Wunde Punkte» finden sich jedoch auch in Organisationsprozessen, die an bestimmten Stellen fehleranfällig sind. Umso wichtiger ist es, jeder einzelnen CIRS-Meldung systematisch nachzugehen und die «Geschichte» aufzudecken, die sich dahinter verbirgt. Diese Detektivarbeit leistet einmal im Monat das aus: «Das Problem sind nicht etwa unfähige Menschen, sondern die Tatsache, dass fähige Menschen in schlecht funktionierenden Systemen arbeiten, die wir sicherer machen müssen» (lOM, 2000). Häufig entstehen kritische Ereignisse oder Fehler durch Sicherheitslücken in klinischen Prozessen. Somit ist es nur eine Frage de…
